No142.訪問看護の電子カルテとは？ レセプトシステムとの違い

皆さんのステーションでも、電子カルテを活用しているところが多いでしょう。電子カルテは様々な会社が作っており、また訪問看護専用の電子カルテもあります。

訪問看護の現場では、電子カルテの他にレセプト請求するためのシステムも必要です。

では何を基準に電子カルテを選べばよいのでしょうか？使いやすさや評判、導入費用等様々な検討材料があるでしょう。

その中でも、電子カルテの3つの原則といわれる大切なポイントがあることをご存じですか？

今回は電子カルテについてと、選ぶポイントとして大切な3つの原則についてお伝えします。最後までお読みいただき、電子カルテ選びの参考にしてみてください。

目次
1電子カルテとは？
2電子カルテとレセコンの違い
3電子カルテが満たすべき3つの原則
　3-1原則1：真正性
　3-2原則2：見読性
　3-3原則3：保存性
4特に注意！真正性は守れてますか？
5訪問看護専用電子カルテ『iBow』
6まとめ

電子カルテを選ぶポイントをお伝えするにあたり、まずは電子カルテの機能や役割を改めて理解しておく必要があります。

電子カルテとは医師の診療記録や、看護記録など診療情報を電子データ化したものです。病院などで目にしたり使用したりしたことがある人もいるのではないでしょうか。

紙カルテとは違い、パソコン一台で複数の患者の診療記録や検査データ等の確認が可能です。また記録量が増えても、保管場所に困ることはありません。

さらに他のスタッフとリアルタイムで情報共有ができるというメリットは皆さんも実感したことがあるでしょう。

電子カルテの中には訪問看護向けのシステムもあります。訪問看護ではバイタルサインや排泄状況等、多くの観察項目やケア内容を記録に残さなければなりません。

紙の看護記録の場合は記録に時間を要したり、スタッフによって記録内容にバラつきが出たりする可能性があります。電子カルテを導入することで、記録時間の短縮や記録内容を統一できることが期待できます。

訪問先でタブレット等を用いて記録が可能な電子カルテもあります。記録内容はリアルタイムで他のスタッフと共有が可能です。また管理者が記録を把握しやすくなるというメリットもあります。

これらのことより、訪問看護の現場においても電子カルテを導入することで業務の効率化が図れるといえるでしょう。

さて、ここまでは電子カルテについてお伝えしてきましたが、レセプトコンピューターについてはご存じでしょうか。

レセコンと略して呼ばれることが多いレセプトコンピューターは、その名の通りレセプトを作成するシステムです。

診療報酬を請求するためにはレセプトを作成しなければなりませんが、そのためには多くの知識と煩雑な作業が必要となる場合がほとんどで、全てを手作業で行うことは困難でしょう。

レセコンを用いることで診療明細がデータ化されるため、ミスを減らすことや業務効率の改善が期待できます。

また診療報酬の改定に対応しているシステムもあり、それを活用すると制度改定の度に手を取られることが減るでしょう。

ところで、電子カルテとレセコンはそれぞれ別々に使うことができるシステムですが、それらを連携させることで電子カルテに入力した内容をレセコンに反映させることができ、よりスムーズかつミスの少ないレセプト作成が可能となります。

訪問看護の現場でも、電子カルテとレセコンが一元化されたシステムを活用すると便利でしょう。

さて、電子カルテシステムを選ぶにあたり重要な3つの原則をご存じでしょうか。

電子カルテは秘密を保持しなければならない情報が電子データ化されているため、導入する際には電子保存に関する3つの原則を順守しなければなりません。

電子保存に関する下記3つの原則を順守することが重要となります。

1真正性
2見読性
3保存性

これら3つの原則は厚生労働省が定めている「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版」の「電子保存の要求事項について」に記載されています。

それでは、3つの原則それぞれについて見ていきましょう。

真正性とはガイドラインにおいて次のように記されています。



引用元）厚生労働省　医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版（https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/000730541.pdf）

つまり電子カルテのデータについて、誰が入力したものであるかが明確であることや他者によって改ざんされないこと等が重要です。

また外部からのアクセスや侵入ができないように、セキュリティ対策も万全である必要があります。

見読性はガイドラインに次のように記されています。



引用元）厚生労働省　医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版（https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/000730541.pdf）

つまり電子カルテ内のデータを、モニターに映したり紙に印刷する等したりしていつでも読める状態にしておくことが求められます。

災害時等に備えて定期的にバックアップをとることや、電子カルテを使えなくなった際に紙ベースで運用できるようにしておくこも重要です。

保存性はガイドラインに次のように記されています。



引用元）厚生労働省　医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版（https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/000730541.pdf）

診療録の保存年数は法令で五年と定められており、その間は電子カルテの内容を適切に保存し閲覧可能な状態にしておかなければなりません。

参照元）保険医療機関及び保険医療養担当規則（https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=332M50000100015）

セキュリティ対策をしっかりと行い外部に情報漏洩させないことや、データを破損しないような保存方法をとっておくことが重要です。

電子カルテの導入や変更を検討する際には、最低限上記の3原則が守られるシステムを選ぶことが望ましいでしょう。

ここまで電子カルテ選びに重要な3つの原則について説明してきました。

この3つの中でも特に注意したいものが真正性です。

もしもスタッフがデータを消去できたり、記録したスタッフと別のスタッフが記録内容を変更できたりするような電子カルテシステムではどうでしょうか。

これでは上で述べたような第三者から見て記録作成の責任の所在が明らかとはいえないでしょう。また記録は重要なデータであるため、改ざんなどがあると信用問題にもつながる可能性があります。

真正性を保つためにデータ入力者・入力日時・入力内容がしっかりと保存され、入力者以外が記録変更できないような電子カルテを選ぶことが重要です。

そのような電子カルテを利用することは、ステーション運営の信頼度を上げることにもつながるでしょう。

ところで、電子カルテの3原則や、3省2ガイドラインを遵守している訪問看護専用電子カルテ「iBow」をご存じですか？

3省2ガイドラインとは、厚生労働省の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」と経済産業省・総務省の「医療情報を取り扱う情報システム・サービスの提供事業者における安全管理ガイドライン」のことです。

iBowでは特に重要である真正性においてスタッフ一人一人にIDとパスワードを設定できるため、自分の記録を他のスタッフが修正・削除できないようになっています。

また自分が入力した記録も、管理者等の権限者の承認がなければ修正・削除が不可能なシステムとなっています。そのため安心して使用できる電子カルテです。

詳しくは、訪問看護記録専用電子カルテiBowのホームページ（https://ewellibow.jp/kinou/receipt/）を参考にしてみてください。

今回は電子カルテについてと、選ぶポイントとして大切な3つの原則についてお伝えしました。

安全・安心に電子カルテを使用するためには、3つの原則である「真正性」「見読性」「保存性」が担保されている必要があります。

これから電子カルテの導入や変更を検討している場合は、電子カルテの3原則を遵守しているかというポイントもぜひ検討材料にしてください。

また訪問看護専用電子カルテiBowのホームページでは、訪問看護やステーション運営に関するお役立ち情報をたくさん掲載しています。

詳しくは、iBowお役立ち情報（https://ewellibow.jp/useful/）をご覧ください。