No183.退院当日に訪問看護はできる？

近年では入院期間が短縮されている傾向にあり、体調が万全ではない状態や、介護状況が十分でない状況での退院が余儀なくされています。そのような利用者の退院後の生活の支えとなっているのが訪問看護です。

2021年1月18日の第199回社会保障審議会（介護給付分科会）では、退院当日の訪問看護が必要な利用者が多い現状を踏まえて、2021年度の介護報酬改定が見直されました。そこで今回は退院当日の訪問看護について解説します。

目次
1退院当日に訪問できる？
2特別管理加算の対象者とは
3退院当日に訪問できるようになった理由
　3-1退院当日の訪問に関する意見
　3-2退院当日の訪問看護の現状
4退院日の訪問看護は算定できる？
　4-1医療保険の場合
　4-2介護保険の場合
　4-3特別管理加算を算定するときの注意点
5まとめ

退院当日は入院期間としての扱いとなるため、退院当日の訪問看護は原則できませんでしたが、介護保険の利用者の場合は特別管理加算の対象者、医療保険の利用者の場合は退院支援指導加算であれば退院当日の訪問は可能でした。

そのためこれまでは、退院当日の訪問の対象となる利用者が少なく、退院当日の訪問が必要な利用者の訪問が実施できていない状況がありました。

これらの課題を踏まえて、2021年1月18日の第199回社会保障審議会介護給付分科会では、退院当日の訪問看護について「利用者のニーズに対応し在宅での療養環境を早期に整える観点から、退院・退所当日の訪問看護について、原稿の特別管理加算の対象に該当する者に加えて、主治の医師が必要と認める場合は算定を可能とする」と改定されました。

この改定により、今まで特別管理加算の対象にならない利用者は特別訪問看護師指示書だけでは退院当日の訪問はできませんでしたが、主治医の特別訪問看護指示書があれば退院当日の訪問ができるようになりました。

引用）厚生労働省「令和3年度介護報酬改定の主な事項について」https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000753776.pdf

特別管理加算とは、訪問看護ステーションなどで特別な医療処置や管理が必要な利用者に対して計画的に管理を行うことで毎月の初回訪問時に算定することができる加算です。利用者の要介護度や要支援度により、介護と予防介護での特別管理加算があります。

特別管理加算の対象となる人は、以下の状態にある人です。

特別管理加算Ⅰ（1回5,000円/月）
・在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態にある者
・在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者
・気管カニューレを使用している状態にある者
・留置カテーテルを使用している状態にある者

特別管理加算Ⅱ（1回2,500円/月）
・在宅自己腹膜灌流指導管理
・在宅血液透析指導管理
・在宅酸素療法指導管理
・在宅中心静脈栄養法指導管理
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理
・在宅自己導尿指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
・在宅自動疼痛管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
・人工肛門又は人口暴行を設置している状態
・真皮を超える褥瘡の状態
・点滴注射を週3回以上行う必要があると認められる状態（介護保険のみ）
・在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定しているもの（医療保険のみ）

参考）社保審-介護給付分科会「訪問看護（参考資料）」https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000170290.pdf

2021年度の介護報酬改定までは、退院当日は入院期間中という扱いになるため、特別管理加算に該当する利用者以外の訪問看護はできませんでした。

退院当日の訪問ができるようになったのには、改定前に訪問看護ステーションから上がっていた意見と現状が大きく関与しています。具体的にどのような意見があったのか、どのような現状であったのかを見ていきましょう。

退院当日の訪問は訪問看護指示書があれば医療保険での訪問看護が可能でしたが、症状悪化時の対応が必要になり、退院準備が十分でないまま退院日を迎えてしまう単身高齢者が多くいます。

そのような高齢者の療養環境を整えるために、介護保険で対応できる対象者の範囲を拡大し、退院当日の訪問看護の算定を可能にしてほしいという声が多くありました。

また医療保険か介護保険かに関わらず、退院当日の訪問看護に対して適切に対応し、医療と介護の役割分担を検討するべきであるといった意見や、退院当日の利用者は体調が万全ではなく痛みや認知症などへの対応を即座に訪問看護師介入する必要があるが、すぐに具合が悪くなって入院してしまって加算が取れないなどの問題もありました。

引用）社保審-介護給付分科会「訪問看護の報酬・基準について」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000694882.pdf

退院当日に訪問を行った者のうち、訪問看護を算定しなかった利用者は31.8％、入院、入所施設からの退院当日の訪問の要請があった利用者は全体の37.9％、退院当日の訪問が必要な利用者の23.4％は介護者がいない、26.4％は独居世帯という状況でした。

参考）社保審-介護給付分科会「訪問看護の報酬・基準について」https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000694882.pdf

2021年度の介護報酬改定により、訪問看護ステーションが抱える上記の不安が解消され、退院当日の訪問が可能になりました。退院当日の訪問看護を受けられることで、利用者も安心して在宅生活を送ることができるようになったでしょう。

退院当日は入院中という扱いになるため、訪問看護の算定は原則できません。ただし、2021年度介護報酬改定で「主治の医師が必要と認める場合に退院・退所当日の算定を可能とする。」と改定されたため、例外として算定できる場合があります。医療保険と介護保険に分けて詳しく解説します。

医療保険を利用している人のうち、退院当日の訪問が可能な人は以下の3つのうちどれかに当てはまる人です。

・「厚生労働大臣が定める状態等」に該当している
・「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当している
・退院日の訪問看護が必要と認められている

上記の3つのうちどれかに当てはまる人の退院当日の訪問を行った場合は、退院翌日以降の訪問時に退院支援指導加算を算定することもできます。

介護保険を利用している人の退院当日の訪問は、「厚生労働大臣が定める状態等」に該当する特別管理加算の対象者であれば可能です。具体的には、気管切開管理がある、透析指導が必要、人工肛門又は人工膀胱を設置している、点滴注射を週3日以上行っているなどの状態です。

特別管理加算は医療保険と介護保険両方にありますが、医療と介護の両方で同時に算定することができない点に注意が必要です。また、算定できる訪問看護ステーションは利用者1人につき、介護保険の場合は1カ所のみ、医療保険の場合は複数で算定可能となっています。

さらに、加算を算定する場合には、利用者に対して計画的な管理を行っていることを記録に残しておかなくてはいけません。

今回は、退院当日の訪問看護について説明しました。2021年度の介護報酬改定により、退院当日の訪問が可能な対象者が増え、自宅で過ごす高齢者にとっては大きなメリットとなるでしょう。

主治医が認める場合は退院当日の訪問を実施し、在宅で過ごす利用者の生活を支えていきましょう。