No276.訪問看護における必要書類について解説

訪問看護事業は近年需要が増加しているため、新規で訪問看護ステーションを経営したいと考えている方も多いのではないでしょうか。しかし実際に起業するとなると、どのような書類が必要か分からないという方も多いと思います。

そこで今回は訪問看護を初めて経営する方のために、訪問看護に必要な書類について説明します。

目次
1訪問看護立ち上げに必要な書類一覧
2訪問看護業務に必要な書類
　2-1訪問看護記録書Ⅰ
　2-2訪問看護記録書Ⅱ
　2-3訪問看護計画書
　2-4サービス内容確認書（利用者向け計画書）
　2-5訪問看護報告書
　2-6情報提供書Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ（市町村等宛、保険所長宛、学校等宛、医療機関宛）
　2-7褥瘡対策に関する計画書
　2-8事故・ヒヤリハット報告書
　2-9フェイスシート
　2-10看護サマリー
　2-11訪問看護指示書ひな形
　2-12送付状（報告書・計画書・指示書交付依頼）
　2-13服薬管理表
　2-14業務日報
　2-15会議録
　2-16サービス提供票（別表、給付費、医療）
3訪問看護業務を管理するために必要な書類
4訪問看護業務に便利な『iBow』
5まとめ

それではまず、訪問看護ステーションの立ち上げに必要な書類について説明します。訪問看護の事業申請のために必要な書類は以下の通りです。

・指定居宅サービス事業所、指定介護予防サービス事業所指定申請書
・訪問看護、介護予防訪問看護事業所の指定にかかわる記載事項
・定款のコピー（原本の証明が必要）
・登記事項証明書
・従業者のシフト体制およびシフト体制一覧
・役員名簿
・欠格事由に該当していない旨の誓約書
・組織体系図
・管理者の経歴書
・管理者の資格証コピー
・訪問看護員の資格証コピー
・事業所の写真（外観・内部）
・事業の平面図
・事業所の案内地図
・事業所が賃貸である場合はその賃貸契約書のコピー
・運営規程
・資産の状況を証明する書類
・ご利用者の苦情処理を講ずる措置の概要
・損害保険加入を証明する書類
・介護保険給付に係る体制等の状況一覧表

申請書類は都道府県や市区町村によって異なる場合があるので、管轄の行政へ必ず確認するようにしましょう。申請の期日や提出場所は、都道府県により異なるので各自治体に問い合わせます。申請してから受理されるまでの期間は、書類に不備等がなければ2週間～1カ月程度です。

次に、実際の訪問看護業務に必要な書類について詳しく説明していきます。

訪問看護記録書Ⅰは、フェイスシートとも呼ばれます。訪問看護記録書Ⅰには、患者の氏名や年齢、生年月日、現病歴、生活歴、家族構成などの基本情報が記載されている書類です。訪問看護記録書Ⅰは初回の訪問看護サービスを提供する時に作成するため、今後の訪問に必要な情報が記載されています。

毎回同じ訪問看護師が訪問できるとは限りません。訪問看護記録書Ⅰを見れば基本的な情報を簡潔に確認できるような内容にしておきましょう。利用者の病態や状況が変化した場合にはその都度変更を加えましょう。

訪問看護記録書Ⅱは、訪問看護師が実際に実施した看護内容を記録する書類です。訪問看護記録書Ⅱには、訪問看護師名、利用者のバイタルサインや病状、実施した看護の内容、次回訪問予定日などを記載します。

訪問看護記録書Ⅱは、訪問の度に作成が必要です。多くのステーションでは、SOAP形式で統一されていることが多いですが、記載方法に決まりはありません。

訪問看護計画書とは、医師が発行した訪問看護指示書に基づいて作成される書類です。訪問看護計画書は、初回訪問時、主治医からの指示変更があった時、居宅サービス計画が変更された時、利用者の状態が変化した時に作成が必要です。

サービス内容確認書は利用者に渡す書類で、訪問看護でどのような看護を提供するかを記載した書類です。何曜日にどのような看護を提供するか、担当の看護師名、利用料金、交通費の請求有無などが記載されています。

訪問看護報告書は、訪問看護提供後に主治医に提出するために作成する書類です。訪問日、病状の経過、提供した看護の内容等を記載し、毎月提出します。

情報提供書Ⅰ・Ⅱ・Ⅲは、医療保険での訪問看護を行った際に請求するための書類です。利用者の疾患や療養場所により類型が異なります。

褥瘡対策に関する計画書は、訪問看護の利用者で発生するリスクが高い褥瘡に関する予防方法や処置の内容を記載している書類です。

事故報告書は、実際に発生してしまった事故に関する記録で、ヒヤリハット報告書は事故になる手前で「ヒヤリ」「ハッ」とした経験の記録です。発生時の状況や内容、看護師の対応などを記載します。事故・ヒヤリハット報告書を記載する目的は、今後の事故を防ぐことはもちろん、看護の質の向上、トラブル防止などです。

フェイスシートは訪問看護記録書Ⅰと同じ書類で、利用者の基本情報など訪問に必要な情報がまとめてある記録です。

看護サマリーは利用者の情報を要約しまとめた記録のことです。病状の経過や家族構成、ADLなど、看護サマリーを読めばその利用者を理解できるように作成することが大切です。

主治医から発行される訪問看護指示書ですが、指示期間が切れる直前や新規利用者の訪問時は訪問看護ステーションから交付依頼を行うこともあります。そのような場合に、訪問看護指示書ひな形があると作業効率が良くなるでしょう。

送付状は、訪問看護計画書や報告書などを送付する際の表紙となる書類です。送付状があることにより、誰から誰宛に何の書類を送付したのかが分かるため、迅速なやり取りが可能となります。

認知機能が低下している利用者の服薬管理に便利なのが服薬管理表です。訪問看護師が事前に服薬管理表に、朝昼晩に何の薬を何錠飲むのかを記載しておくことで服薬忘れや間違いを予防できる場合があります。

業務日報はその日実施した業務について記載する記録です。訪問看護では訪問看護記録書を作成しているので必ずしも必要ということではありません。

訪問看護では、訪問看護師やケアマネジャー、医師、リハビリスタッフなどでカンファレンスを実施することがあります。そのカンファレンスで話し合った内容をまとめているのが会議録です。

サービス提供票とは、利用者のサービス提供の予定が記載された書類です。担当ケアマネジャーと訪問看護ステーション間での情報共有のための重要な書類です。

最後に、訪問看護業務を管理するために必要な書類について説明します。利用者との契約に関する以下の書類が必要です。

・訪問看護利用申込書
・訪問看護同意書
・健康保険証
・各関係受給者証
・介護保険証
・訪問看護契約書
・重要事項説明書
・利用料金表
・個人情報使用同意書

ここまで、訪問看護に必要な書類について説明しました。訪問看護では、毎日の記録以外にも多くの書類が必要です。書類作成などに多くの時間がかかるとスタッフの負担も大きくなってしまいます。

訪問看護専用電子カルテ『iBow』は、日々の看護記録がテンプレート化されているため誰でも簡単に記録ができます。またカルテ情報が連動しているため、利用者実績の把握や関連機関への報告もスムーズです。

今回は訪問看護における必要書類について説明しました。多くの書類をICTにより効率よく作成することで、安定した訪問看護ステーションの経営が期待できます。ぜひ『iBow』の導入を検討してみてください。

『iBow』お役立ち情報では、他にも訪問看護経営に役立つ情報をまとめていますので、あわせてこちらもご覧ください。
▼訪問看護指示書について
https://ewellibow.jp/useful/information_20211119/

▼重要事項説明書と契約書について
https://ewellibow.jp/useful/information_20211220/