No.288屋外歩行訓練は訪問看護でできる？算定要件や注意点を解説

訪問看護では看護師による体調確認の他にも、条件を満たせばリハビリを行うこともできます。自宅以外での歩行訓練もメニューに取り入れたいと考える場合もあるのではないでしょうか。

屋外歩行訓練は算定要件を満たせていない場合、実施したのに算定できないことになります。今回は訪問看護で屋外歩行訓練をする場合の算定要件やリスク管理、注意点を確認していきましょう。

1 訪問看護で屋外歩行は保険適用可？
　1-1原則として算定はできない
　1-2条件を満たせば可能な場合もある
　　1-2-1屋外歩行の目的として自分自身で生活を維持・向上するために行うこと
　　1-2-2主治医の医学的判断に基づき、指示書に具体的な指示の記載などがあること
　　1-2-3訪問看護計画書を作成する際に屋外歩行が位置づけられていること
2 訪問看護で屋外歩行を行う際のリスク管理
　2-1転倒
　2-2状態が変わる
　2-3道路の状態
　2-4天候
　2-5緊急時の連絡手段
3 訪問看護で屋外歩行を行う際の注意点
　3-1適切な靴や補助具を使用する
　3-2歩行ペースを合わせる
　3-3休憩場所を確認しておく
4『iBow』AIおすすめ検索で訪問看護計画書の作成も楽に
5 まとめ

訪問看護で屋外歩行は保険適用なのかどうか、どのような要件があるのかを見ていきましょう。

結論から言えば、訪問看護や訪問リハビリでの屋外歩行は原則算定することはできません。介護保険法の第八条で、「その者の居宅において」と書かれています。そのため訪問系サービスの場合、居宅内でのサービスに限られています。

しかし屋内でのリハビリや歩行訓練はできるメニューが限定されてしまいます。よほど大きな家でない限り、歩行訓練はできないでしょう。そのため、算定要件を満たせば、屋外での歩行訓練も算定できることになっています。

屋外歩行は一定の算定条件を満たしていれば算定することが可能です。算定条件は3項目あり、下記の3つになります。

・屋外歩行の目的として自分自身で生活を維持・向上するために行うこと
・主治医の医学的判断に基づき、指示書に具体的な指示の記載などがあること
・訪問看護計画書を作成する際に屋外歩行が位置づけられていること

訪問看護でできることとできないことがサービス内容で決められているあるため、1つずつ詳しく見ていきましょう。

リハビリは自立支援を目指して行うものです。居宅内外において生活機能を維持向上することはとても大切なため、屋外歩行が有効な手段であるのなら条件を満たしているでしょう。

しかし、ただ気分転換の散歩や興味本位での屋外歩行は算定できないため、注意が必要です。また精神科訪問看護においては例外もあります。散歩が自立支援の一環もしくは社会復帰や交流を兼ねた外出支援の一環として、精神科訪問看護指示書に記載される場合です。

回復期リハビリテーション病棟の入院中に外出訓練として、買い物同行や公共交通機関を利用した訓練をされる方もいらっしゃいます。

利用者の主治医から発行されている訪問看護指示書に、具体的な指示などが書かれていることも条件になります。屋外歩行が医学的にも有効だと医師が判断しているかどうかがポイントになってきます。

訪問看護指示書の留意事項及び指示事項の「リハビリテーション」の欄に指示内容が書かれることとなっているため、確認してみましょう。医師の指示に屋外歩行訓練の指示がなければ自宅外での歩行訓練はできないため、注意が必要です。

主治医からの訪問看護指示書が無ければ訪問看護は提供できません。その指示書に基づいて作成するのが訪問看護計画書です。訪問看護指示書の内容を反映させて日常生活支援を行うために作成します。

訪問看護計画書の中に屋外歩行訓練の内容が記載されているので、確認しておきましょう。通院同行や受診同行の算定は訪問介護でのみ可能です。

屋外歩行の算定要件がそろったことを確認して屋外歩行を行う計画を立てる場合、屋内での歩行とは違い、リスク管理が必要になってきます。 屋外にはさまざまなリスクがあるため見ていきましょう。

とても高い確率で発生するのが転倒です。介護保険や医療保険を利用して訪問看護を行い、歩行訓練を受ける方は特に転倒リスクが高い状態です。自宅内とは異なり支えがなく、平たんな道でもないでしょう。

リスクが高い場合には屋外歩行を控える必要も出てきます。利用者の歩行能力をしっかり評価しながら屋外歩行を行いましょう。必要であれば歩行介助を行います。

屋外には気温や湿度、匂いなど外的刺激がたくさんあります。また長い距離の歩行は心臓への負荷がかかってしまい、身体的な負担も多いです。体調の異変が無くても汗をかいたり息が上がったりと、何かしら調子が変化します。

もしも体調に変化があれば、血圧測定や血中酸素飽和度（SpO2）を測定します。事前に中止の基準を決めておきましょう。またどの程度の距離で変化があったかなどは記録しておき、他の看護師や医師へ報告し情報共有することをおすすめします。

前項でも少し触れましたが、屋外は道が平たんではありません。避けているのにも関わらず、急な坂道や足場が悪い道を通らなければならない場合もあるでしょう。出発前にしっかりと下見をして、リスクを考えたうえで歩行訓練を行いましょう。

屋外に出るときに必ず確認するのが天候です。雨が降るかどうかだけではなく、風速や気温も気に留めておきましょう。風が強いと転倒に繋がるリスクやうまく呼吸ができなくなるリスクもあります。

暑い日には熱中症になる可能性も出てきます。首に濡れたタオルを撒く、日影が多いルートを考えるなどの手段が有効です。対策しておきましょう。

自宅であれば家族がいる、近くに電話がある状況が多いため、迅速な救急要請や、ステーションの他の看護師などと連絡を取り合えます。しかし屋外だと難しいため、携帯電話を持ち出しましょう。

また交通事故に巻き込まれることも無きにしもあらずです。歩行ルートで事故が起きた場合にすぐ対応できるように、事故発生時のマニュアルなどを作成して確認しておきましょう。

訪問看護で屋外歩行を行う際に気を付けておきたい注意点を確認しておきましょう。リスク管理と少し重なる部分もありますが、常に確認して実施することが大切です。

屋外に出るためには、靴を履きます。補助具を使用することもあるでしょう。靴や補助具といった物品は適切なものを選びす。靴であれば大きさがきちんと合っているか、つま先が細くなって指が痛くないか、底が高く不安定ではないかなどを確認しましょう。

補助具として杖や歩行車などを使用する場合が多いでしょう。毎回でなくても良いですが、たまに福祉用具業者や理学療法士に体に合っているか、ねじの緩みはないかなどを確認してもらいましょう。

基本的なことですが歩行訓練をするときにはペースを利用者に合わせましょう。絶対に急かすことや引っ張る、背中を押すということはありません。また利用者のペースが本当に無理がないのかという視点でも観察が必要です。

無意識に利用者のペースが速くなる場合もあります。介助者が客観的に見て適切なスピードなのか判断し、声をかけて調整していきましょう。

屋外歩行中にどこか休憩できる場所があれば安心です。体調によってはいつも歩けている距離を歩けない場合や膝や腰に疼痛が出現する場合もあります。また休憩をはさむことで心臓や肺への負担を軽減することもできます。

短距離でも休憩できる地点を確認しておき、無理がないように屋外歩行ができる環境を整えましょう。

訪問看護計画は個々に沿った内容を作成する必要があります。アセスメントをして計画を作成することは、経験が豊富な看護師であっても時間や労力がかかってしまいます。まだ慣れない新人看護師には苦手意識がある方もいるでしょう。

『iBow』のAIおすすめ検索の機能を使えば、計画書の骨組みを簡単に作ることができます。一度登録すると問題点や解決策をテンプレートとして利用でき、他の看護師とも共有可能です。

考える時間を削減した分を利用者と向き合う時間に充てて、質の高いケアに繋げていきましょう。

屋外歩行訓練は訪問看護師指示書に医師の具体的な指示や訪問看護計画書に位置づけられていないと、算定要件を満たせなくなってしまいます。屋外歩行訓練はたくさんのリスク管理や注意点があるため、しっかり算定できるようにしましょう。