No280. 訪問看護のレセプト請求代行とは？内製化とどっちがいいの？

ビジネスのIT化により、医療分野は電子カルテやレセコン（レセプトコンピューター）などを活用した事務作業の効率化が進められています。特にレセプト請求は正確性やスキルが求められ、ステーションの信用問題にも関わる重要な仕事です。

レセプト業務をスタッフや管理者が行っているケースも少なくありませんが、ケア業務やマネジメントに集中しにくいのが現状です。そのような場合にレセプト請求代行を利用すると業務効率化につながります。

一方アウトソーシングか内製化か、どちらがよいのか悩まれる方が多いです。そこで今回はレセプト請求代行と内製化それぞれのメリット・デメリットを紹介します。

1レセプト請求業務とは
2レセプト請求業務を外注するメリット・デメリット
　2-1算定漏れ・減点・返戻が減少する
　2-2スタッフの業務が効率化する
　2-3審査機関からの信頼を得やすくなる
　2-4デメリットは知識不足になりがち
3レセプト請求業務を内製するメリット・デメリット
　3-1外注費を削減できる
　3-2人材のスキルアップ
　3-3デメリットは時間と投資費用がかかること
4レセプト請求にiBow事務管理代行サービス
5まとめ

ここで、レセプト業務について改めて理解しておきましょう。レセプト業務は、利用者のカルテなどをもとに「国民健康保険団体連合会（国保連）」や「社会保険診療報酬支払基金（支払基金）」に診療報酬・介護報酬を請求する業務のことです。

ご存じの通り日本では公的医療保険制度を採用しており、病気やケガなどで診療を受けた場合、診療報酬のうち最大3割を保険者、残りの7割以上を健康保険組合や共済組合、市区町村などが負担する仕組みになっています。

訪問看護ではカルテなどをもとにレセプトを作成し、利用者が負担した金額とは別に医療保険請求、介護保険請求を行いますが、それらの内容は国保連や支払基金が審査機関となって精査しています。

請求は1か月分をまとめて毎月1～10日までに行います。レセプト請求はスキルと正確性が求められ、書き方や請求方法が適切でないと返戻されるため難しい業務です。通常業務と合わせてこの時期は忙しくなります。

そこでスタッフの負担を軽減し、業務を効率化するのがアウトソーシングです。国保連請求代行のアウトソーシングは、主に「レセプトの作成（準備）」「点検」「確認」「請求」などの業務が含まれます。利用者への医療費請求や集金、口座振替などはステーションの業務です。

アウトソーシングすることによって、どのようなメリット・デメリットがあるのでしょうか。いくつかあげていきます。

アウトソーシングは、レセプト点検に実績を持つプロが内容をチェックしてくれるため、本来算定できるものを取れていなかった、というミスを減らすことができます。加算されるべき項目の漏れを防ぐことで、損失を最小限に抑えます。

また医療行為やケア内容が不適切と判断された場合は減点、内容が判断できない場合は返戻されますが、不備や間違いが少なくなれば再申請の作業が減少します。保険証の番号間違いなどの単純ミスによる例も多く、再申請による手間と収益の遅れが解消できるでしょう。

難しい請求業務の代行を依頼することで、スタッフは看護業務、管理者はマネジメントと本来の業務に集中しやすくなります。業務効率化による従業員のモチベーションアップ、コミュニケーションの活性化、サービスの質向上につながり、売上アップなどの効果も期待できます。

近年は少子高齢化の問題などにより、健康保険の財政が悪化していることからレセプト審査は年々厳しくなっているといわれています。誤請求や請求漏れなどを防ぎ、正しい請求を行うことによって国保連、支払基金から信頼されやすくなり申請がスムーズになると考えられます。

一方でデメリットもあります。レセプト業務は、多くの経験と知識のほか、診療報酬改定や算定要件の変更などに合わせて情報の更新なども求められます。外注することによって、レセプト請求を理解できる人材がいなくなってしまうことが考えられます。

事務員も、売上に関わる問題のため問い合わせにも対応できるようにしておきたいところです。

今度は、レセプト請求業務を内製化する場合を考えてみましょう。内製化とは、外注に頼らずステーション内で解決できる体制を整えることです。長期的にみると、レセプト請求業務を内製化したほうがよいという考え方もあります。

メリットの1つはコスト戦略です。アウトソーシングの支払いは業務に対する料金であり、人件費はかかりません。そのため現状のコストを最適化できる可能性がありますが、一方で継続して行うことを考えると人材を育てて外注費を削減する方向にシフトしていくほうが、コストダウンにつながると考えられます。

削減した分を設備投資やサービスの向上に活用すれば、ステーションの収益アップも期待できます。

もう1つは人材戦略です。レセプト業務に関する研修や勉強の機会を設けることによって、知識やスキルを持つ人材を育成できます。スタッフのキャリア支援を行うステーションには、意欲のある人材が集まると考えられます。

またステーション内で得られた知識やスキル、課題を解決する方法などが蓄積され、作業手順や考え方などをマニュアル化できるようになります。マニュアル化によって属人化を防ぎ、人材が不足した場合でも社内で対応できる強固な体制を整備できます。

一方でデメリットは、人材育成に時間や投資費用がかかることです。知識の習得や経験が必要で、短期間で体制を整えるのは難しいでしょう。その間のレセプト業務の正確性だけでなく、事務作業の生産性、通常業務の品質への影響も配慮する必要があります。

アウトソーシングと内製化のどちらを選ぶべきかは、ステーションの運営状況や人材、業務の継続性などさまざまな観点から判断する必要があります。事務員の採用を検討していても、レセプト業務経験のある人材をすぐに確保できるとは限りません。アウトソーシングで請求業務を効率化しながら、長期的には人材を育成していくのも有効な手段といえます。

訪問看護専用電子カルテ『iBow』では、レセプト業務に特化したサポート「事務管理代行サービス」を提供しています。

オンライン請求システムに対応しており、請求処理だけでなく記録書の確認や利用者情報の登録など、レセプト作成に必要な事務作業も代行します。利用者情報の登録は、保険証や指示書などを写真で送るだけで専門の事務管理代行スタッフが実施します。

また日々の訪問記録をダブルチェックし、介護保険・医療保険のレセプト作成では地域の請求書形式に対応した統括表も作成するほか、返戻などによる再請求も対応しています。

登録情報の訂正、訪問記録の不備や公費の期限、不明点など業務のあらゆるプロセスで確認や報告を行うため、進捗状況も把握しやすくなっています。さらにカスタマーサービスも設けており、加算や制度、課題に関する相談も可能です。

アウトソーシングは、スタッフがレセプト作成に忙しく訪問がままならない、残業が続いてしまう、正しい請求ができず返戻されてしまうといった悩みから解放され、訪問看護の業務に集中できる環境をつくります。

将来的に内製化していくにしても、はじめのうちは専門知識を持つスタッフやサービスを利用し、安定したステーション運営を行いながら体制を整えていくことが大切です。レセプト請求業務にお悩みの方は、ぜひこの機会に『iBow事務管理代行サービス』を検討してみてください。