No281.訪問看護の2時間ルールとは？わかりにくい合算制度を解説！

訪問看護サービスはケアマネジャーなどが作成したケアプランに沿って、訪問します。ケースによっては1日に複数回訪問する場合もあるでしょう。その際「2時間ルール」を考える必要があります。

今回は2時間ルールについて、概要や例外の場合、厚生労働省のQ＆Aを紹介します。

1訪問看護の2時間ルールとは
　1-1訪問看護の介護報酬
　1-2なぜ2時間ルールが必要なのか
　1-32時間以内で訪問したら合算請求
2訪問看護の2時間ルールで使用できる保険の種類
3訪問看護の2時間ルールにおける例外
　3-1緊急時の訪問看護の場合
　3-220分未満の場合
　3-3理学療法士などが訪問した後に看護師等が訪問看護を行った場合
　3-4計画上は2時間の訪問だが、時間がずれてしまった場合
4訪問看護の2時間ルールにおける厚生労働省Q&A
5iBowカスタマーサポート
6まとめ

そもそも2時間ルールとはどのようなものなのでしょうか。2時間のインターバルを開けないとどのようなことが問題となるのかを見ていきましょう。

訪問看護の報酬は主に介護保険法や医療保険法に定められた、訪問時間ごとの報酬算定となっています。下記に訪問看護の介護報酬をまとめました。

要介護者の訪問看護(1分間当たりの報酬)
20分未満…313単位(15.65単位)
30分未満…470単位(15.6単位)
30分以上60分未満…819単位(13.65単位)
60分以上90分未満…1,122単位(12.46単位)

このように介護保険法の介護報酬では30分ごとに料金が訪問看護費として定められています。訪問看護費に緊急時訪問看護加算などが加えられた料金が事業所に入ってくる金額です。

訪問看護サービスは訪問した時間で報酬が決まります。では小刻みに時間を分けて訪問した場合、報酬はどのようになるのでしょうか。

例えば40分のサービスで1日に2回入った場合、
30分以上60分以下＝　819単位　×　2回　＝1,638単位
となります。

しかし実際行った時間で見ると40分を2回なので合計80分です。介護報酬では90分未満のサービスを提供した場合の料金は1,122単位になっています。ここで約516単位もの誤差が出てきます。

利用者負担も上がるうえに、介護保険料として国民から徴収している税金を多く使ってしまうことにもなります。通常のステーションでは倫理的にこのようなことは行わないですが、長時間の訪問を分割して小刻みな訪問で不当に利益を得ようとするステーションも出てきてしまいます。

このようなことがないよう、訪問看護と訪問看護のサービスのあいだは2時間以上あけるように「2時間ルール」が作られています。

もしも訪問と訪問の時間が2時間以上空いていない場合、報酬が算定できないのかというとそうではありません。

例えば、40分の訪問をした後で2時間空けずに40分の訪問をした場合には時間を合算して請求することになります。40分と40分を合算し、80分の訪問と考えて報酬は60分以上90分未満の1,122単位となります。

また看護師による訪問看護で、合算した中に准看護師による訪問が含まれていた場合は、当該訪問看護費の算定は准看護師によるもの(10％減算)となるため注意が必要です。

訪問看護には介護保険法による訪問と医療保険法による訪問の2種類があります。結論から言うと、介護保険法での訪問看護は2時間ルールが適応されます。医療保険法での訪問看護では適応されません。

介護保険法による訪問看護では、時間ごとに報酬が変わってきます。しかし医療保険法での訪問看護では日数単位での報酬となるため、2時間ルールは適応されません。

しかし医療保険法でも原則として1日1回の訪問が原則です。特別訪問看護指示書が交付されている場合でも1日3回までとなってますので、上限なく入れるわけではないことを念頭に置いておきましょう。

ではどのような場合においても2時間空けなくてはいけないのでしょうか。2時間ルールには例外があり、

・緊急時の訪問看護の場合
・20分未満の場合
・理学療法士などが訪問した後に看護師等が訪問看護を行った場合
・計画上は2時間空けて訪問するはずが時間がずれてしまった場合　　

などの場合には2時間空いていなくても合算請求せずに通常の請求が可能です。それでは詳しく見ていきましょう。

訪問看護を利用している方は、少なからず体調に変化が生じやすい方です。2時間経たないうちに体調が急に悪くなることもあるでしょう。

そのような場合にオンコールして、ケアプランの計画にない体調観察が必要な場合には訪問します。このような緊急時の場合には2時間ルールは適応されません。それぞれ援助に必要な所要時間で訪問看護費を算定できます。

1日に2回以上の訪問が必要な場合もあるでしょう。点滴の抜針のみに訪問した場合など、短時間で援助が終了する場合が該当します。以下の条件を満たしていれば、20分未満のサービスは合算せずに訪問看護費を算定できます。

・保健師または看護師による20分以上の訪問看護が週に1回以上含まれていること
・緊急時訪問看護加算の届出をしていること

合算せずに算定する場合には確認しておきましょう。

訪問看護サービスは看護師や保健師だけではなく、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の訪問も可能です。

看護師の代わりに専門的なリハビリテーションを提供するために理学療法士などのセラピストが訪問をします。そのためには下記の条件があるため注意しましょう。

・1回20分以上の訪問看護を提供する(20分未満の算定は不可)
・算定限度は1人につき週6回までとする

条件を満たし、看護師が訪問リハビリの後に同日訪問して20分未満の訪問看護サービスを行った場合には合算せずに算定が可能となっています。

訪問看護を提供する際には、ケアマネジャーがケアマネジメントして作成したケアプランに沿って計画的に提供されます。

しかし点滴注射が予定よりも早く終わった、利用者の予定で少し早めに訪問してほしいと依頼があったなど計画通りに行かないこともあります。計画上では2時間以上後に訪問予定となっていた場合でも、理由があり若干時間に変動があった場合は計画通りに訪問看護費を算定できます。

Q1.1日に複数回の訪問看護を実施する場合、訪問看護終了後2時間以上経過していなければ必ず所要時間を合算するのか。

A.20分未満の訪問看護と計画外で緊急に訪問看護を実施した場合は合算しない。また、おおむね2時間としており、例えば計画上は2時間後に訪問をする予定であったが、点滴注射等が早めに終了した等の理由で、若干時間に変動があった場合等は計画どおりの報酬を算定する。

Q2.70分の訪問を行った後、2時間以内に40分の訪問を実施した場合はどのように報酬を算定するのか。

A.1時間以上1時間半未満の報酬を算定する。

引用）厚生労働省「介護サービスQ＆A」
https://www.mhlw.go.jp/


訪問看護にはさまざまなルールが法律により定められています。介護保険法は3年、医療保険法は5年で改定するようになっており、その度に知識を確実にアップデートすることは多忙な業務を抱えた状態では大きな負担になります。

『iBow』ではカスタマーサポートのサービス体制が整えられています。システムでは解決できない課題についても、訪問看護制度に精通したスタッフが迅速かつ柔軟に対応することができます。

2時間ルールは長時間のサービスを分割して、不当に報酬を得ることを抑制しているルールです。しかし緊急時の場合やセラピストの前後での看護師による訪問看護など例外もあります。

間違えて合算請求しないように、条件を確認しながら算定しましょう。もしも制度で困ったことがあれば、『iBow』のカスタマーサポートを活用をおすすめします。