No68 訪問看護療養費の仕組みと構成の内訳について

訪問看護療養費は、どのように訪問看護ステーションに支払われるか知っていますか？サービスを実施することで利用者から訪問看護ステーションに支払われますが、その支払いは全体の一部でしかなく、残りの支払いは審査支払機関から支払われます。

また、支払われる金額も一律ではなく、サービス内容によって異なります。請求するためには、実施したサービス内容から算定したレセプトが必要になるわけです。

訪問看護師の仕事には訪問看護療養費の請求も含まれており、正しいレセプトを作るためには、仕組みを理解する必要があるでしょう。

訪問看護療養費の内訳や支払われるまでの流れ等、訪問看護療養費の仕組みについて解説します。

目次
1訪問看護療養費とは
　1-1訪問看護療養費の概要
　1-2訪問看護療養費の仕組み
2訪問看護療養費が支払われるまでの流れ
3訪問看護療養費の構成・内訳
　3-1訪問看護療養費の構成
　3-2訪問看護基本療養費
　3-3訪問看護管理療養費
　3-4訪問看護情報提供療養費
　3-5訪問看護ターミナルケア療養費
4訪問看護専用の電子カルテ『iBow』を使うと業務の効率化ができる！
5まとめ

まずは、訪問看護療養費について説明します。概要のおさらいのほかにも、仕組みの流れも解説します。

訪問看護療養費とは、訪問看護ステーションが請求できる費用のことです。内容は訪問看護のサービスですが、商品の購入と大体は同じと考えて良いです。サービスを商品として提供しています。

ですが、一般的な売買とは違い、利用者は全額支払いません。厚生労働大臣が定める基準にしたがって、1割～3割の金額を基本利用料として利用者に請求し、残りの7割～9割を利用者が加入する健康保険に応じて、審査支払機関へ請求します。

病院にお世話になった際、医療費が本来の金額から1割～3割負担で支払えるのと、同じ制度といえるでしょう。

レセプトは、利用者が支払うはずだった請求を、審査支払機関に請求するために作成します。

訪問看護の請求は、利用者が1割～3割、審査支払機関が残りの7割～9割を訪問看護ステーションへ支払いますが、ほかにも、利用者と審査支払機関のつなぎ役として、健康保険組合や後期高齢者医療広域連合等が関わってきます。

利用者は保険料を健康保険組合に支払い、健康保険組合は保険料に応じた支払いを審査支払機関に委託することで、訪問看護ステーションに訪問看護療養費を支払っているわけです。

健康保険は誰もが加入することから義務のようにも考えられますが、実際には、がん保険や火災保険等と同じ加入式の保険になります。療養費の支払いの際に健康保険の医療サービスという現物で支払うことから、訪問看護療養費の支払いのことを現物給付とも呼ばれています。

利用者と支払審査機関からの支払いが、訪問看護ステーションに入金されるまでの流れを、大まかに説明します。

1：訪問看護サービスを利用者に提供
2：サービスに対する訪問看護療養費の請求が利用者に発生
3：訪問看護師が実施した内容に対する請求書（レセプト）を発行
4：訪問看護ステーションが利用者と支払審査機関へ提出
5：訪問看護ステーションへ、利用者は銀行振り込み等によって支払い、支払審査機関はレセプト審査の後に銀行振り込みによって支払う
6：利用者と支払審査機関からの支払いをもって、訪問看護療養費の支払いは終了

また、訪問看護療養費は1ヶ月単位で集計・請求されます。1回ごとの支払いではありませんので注意してください。

利用者からの振り込みは訪問看護ステーションが指定した期日までに。支払審査機関からの支払いは、レセプトを提出した翌々月に入金されます。

訪問看護療養費と一言でいっても、その内訳は、訪問看護基本療養費や訪問看護管理療養費等、様々な費用を合算して算出されています。

また、訪問看護基本療養費等には分類があり、サービスを提供する場所等によって料金は異なります。さらに、深夜訪問看護加算や緊急訪問看護加算といった加算部分も存在し、訪問看護療養費の算出は複雑といえるでしょう。

ですが、間違った算出は審査支払機関から返戻されるほか、なにより訪問看護ステーションの損になります。きちんとしたレセプトを仕上げるためにも、訪問看護療養費の構成や内訳を知っておくことは大切です。

訪問看護療養費は、主に4項目から成り立ちます。

・訪問看護基本療養費
・訪問看護管理療養費
・訪問看護情報提供療養費
・訪問看護ターミナルケア療養費

ただ、訪問看護情報提供療養費と訪問看護ターミナルケア療養費は必ず算定されるわけではありません。特に訪問看護ターミナルケア療養費は終末期の利用者に対して訪問看護をした場合に請求できる療養費であり、請求する機会も滅多にないでしょう。

基本的な訪問看護の場合は、訪問看護基本療養費と訪問看護管理療養費を請求すると考えてください。

また、訪問看護基本療養費は、精神科から交付される精神科訪問看護基本療養費になる場合もあります。訪問看護基本療養費と精神科訪問看護基本療養費は一緒には請求しませんので注意してください。

訪問看護基本療養費は、主にサービスを提供する場所によって1～3に分類されます。

・訪問看護基本療養費1：個人宅に対する訪問看護（基本）
・訪問看護基本療養費2：同一建物居住者に対する訪問看護
・訪問看護基本療養費3：外泊中の利用者に対する訪問看護

同一建物居住者とは、同じ建物内に居住する人のことを指します。養護老人ホームやマンション等、基本的には一軒家以外と考えてください。

また、サービスをする人によっても、さらに分類されます。

・訪問看護基本療養費イ：看護師や理学療法士等による訪問看護
・訪問看護基本療養費ロ：准看護師による訪問看護
・訪問看護基本療養費ハ：緩和ケアや褥瘡ケア等、専門性の高い訪問看護

仮に、一軒家に看護師が訪問看護をする場合は、訪問看護基本療養費の1とイが該当され、適用する金額として5,550円が、支払審査機関に請求できるわけです。

ほかにも、深夜訪問看護加算、難病等複数回訪問加算、長時間訪問看護加算等といった加算部分もあり、訪問看護基本療養費と合わせて申請します。

訪問看護管理療養費は、安全な訪問看護サービスを計画的な管理のもと、継続し続けることで算定できる療養費です。訪問看護ステーションの体制によって4段階に分類されます。

・機能強化型訪問看護管理療養費1：常勤7人以上ほか
・機能強化型訪問看護管理療養費2：常勤5人以上ほか
・機能強化型訪問看護管理療養費3：常勤4人以上ほか
・上記以外

条件の違いは、常勤訪問看護師の人数のほかにも、利用者の状況やターミナルケアの有無等、多岐にわたります。

また、月2回目からの利用の場合、算定金額は一律で3,000円に変更されます。分類の違いによる算定は月初めの利用だけですので、間違えないようにしてください。

訪問看護情報提供療養費は、利用者の同意を得て、市町村や医療機関等へ訪問看護に関する状況を提出した場合に算定できる療養費です。提供先によって1～3に分類されます。

訪問看護情報提供療養費1：ほか訪問看護ステーションや保健福祉サービス等
訪問看護情報提供療養費2：保育所や小学校等
訪問看護情報提供療養費3：介護老人保健施設や介護医療院等

提供先によって分類は変わりますが、算定金額は一律で1,500円となっています。ただし、1と3は月ごと、2は年度ごとの算定になりますので注意してください。

訪問看護ターミナルケア療養費は、主治医の連携のもと、終末期の看護を提供した場合に算定できる療養費です。看取った場所と看取り介護加算等の利用によって1～2に分類されます。

・訪問看護ターミナルケア療養費1：住宅または特別養護老人ホーム等で亡くなり、看取り介護加算等を算定していない
・訪問看護ターミナルケア療養費2：特別養護老人ホーム等で亡くなり、看取り介護加算等を算定している

訪問看護ターミナルケア療養費の算定には、死亡日及び死亡日前14日以内の計15日間に2回以上の訪問看護基本療養費（精神科訪問看護基本療養費）を算定する必要があります。

「iBow」とは、「株式会社eWeLL」が提供する訪問看護に特化したICTソフトのことです。看護記録作成や計画書作成等の、訪問看護師のサポートとなる多彩な機能をそなえています。

訪問看護ステーションの事務作業において、訪問看護療養費の算定はとても重要ですが、内訳は細かく算定するのは大変です。現場仕事で疲れていると、算定にミスも生じやすく返戻の原因にもなるでしょう。

ですが、iBowには日々の訪問看護記録をiBowのレセプトに連動する機能があり、iBowを活用することで記録業務を効率化させられます。記録～請求業務までの作業をすべてiBow内で完結させられ、算定ミスする心配もほとんどありません。

また、iBowはタブレットにも対応しており、移動中や休憩時間の間にレセプト業務ができます。事務所に戻ってから作り始める必要はなく、隙間時間を使ってレセプトを作れます。

ほかにも、帳票作成や出力、電話対応等の細かな情報までしっかり記録に残せ、記録時間を短縮するとともに、日常業務の負担を軽減できるでしょう。

訪問看護療養費と一言でいっても、その内訳は複雑で、実施したサービスによって請求金額も変化します。レセプトの作成は業務内容に必須の作業であり、訪問看護師として働く以上、算定要件は知っておく必要があるでしょう。

もちろん、似たようなサービスを実施すれば請求も同じになるため、算定要件が漠然としていても仕事にはなるかもしれません。

ですが、ある程度仕組みや流れが分かっていないと、業務内容が変わった際に対応できなくなります。新人の教育をする際も、正しく教えられないでしょう。

サービス内容が変わっても対応できるよう、制度や算定要件等は、理解しておきましょう。そして、難しい算定はソフトに任せ、ミスのないレセプトを仕上げてください。