No149.パーキンソン病利用者の訪問看護と保険での注意点

パーキンソン病とは脳の障害から起こる病気です。しかし原因は不明で遺伝性のものもあります。日本では10万人に100人程度の発症率で、訪問看護を利用するパーキンソン病患者も多くいます。

パーキンソン病は程度により利用できるサービスや訪問看護の内容が異なってきます。どのような状態だと訪問看護の対象になり、またどんなサービスが適応となるのでしょうか。

目次
1パーキンソン病とは
　1-1安静時振戦
　1-2筋固縮
　1-3無動･寡動
　1-4姿勢、歩行障害
2訪問看護の対象になるのか
　2-1症状による分類
　2-2年齢による分類
3訪問看護による看護内容
4指示書での注意と保険
　4-1訪問看護指示書について
　4-2保険について
5様々な看護で役立つ『iBow』
6まとめ

パーキンソン病は、中脳部分の神経細胞が壊れることで起こります。自覚症状には安静時に起こる手のふるえや動作がゆっくりになってしまう、歩行がスムーズにできなくなるといったものがあります。

具体的には安静時振戦、筋固縮、無動・寡動、姿勢反射障害の4つに分けられます。しかしこの4つの症状すべてが発症するわけではなく個人差もあります。

また、合併症として便秘や起立性低血圧、抑うつがあり、末期には認知症状もみられ寝たきり状態となってしまいます。そのため末期に近づくほどに排便管理や床ずれ予防、清潔介助など介護量も増えていきます。

じっとしている時に指先が細かくふるえる症状です。1秒間に4～6回ほどのふるえがみられます。

身体の動きが硬くなり、スムーズに動けなくなります。他者が動かそうとするとこわばりカクカクと抵抗がある状態です。

表情がなくなりじっとしたまま動かなくなる状態です。また、1歩目が出なくかなり動き自体も小さくゆっくりになります。

前傾姿勢での歩行となり手の振りがほとんどなくなるため、バランスがとりにくく転倒しやすくなります。

基本的に訪問看護は医師が必要とした場合、利用可能です。しかし保険制度によって訪問看護の利用できる人に条件の違いがあります。

条件によって介護保険を使用した訪問看護の利用と医療保険を使用した訪問看護の利用、そして自費による訪問看護の利用の3つに分かれます。

特にパーキンソン病の場合、その症状の程度や年齢、障害の程度によって利用できる保険が異なってくるので注意が必要となります。

訪問看護の場合、パーキンソン病はその症状の程度や年齢などによって対象が異なってきます。ではどのような場合が対象になるのか確認していきましょう。

パーキンソン病は症状の程度によって重症度が分類されます。その分類をホーン・ヤール重症度と言います。

1度が障害の程度が軽く日常生活への影響はほとんどない状態。2度が障害が身体両側にみられるが日常生活に介助が不要な状態。

3度が明らかな歩行障害があり転倒しやすいが日常生活は介助なしで可能な状態。4度が日常生活を送るのが自力では難しく介助が必要な状態。5度が車椅子または寝たきり状態となります。

訪問看護の場合ホーン・ヤール重症度が3度以上かつ生活機能障害度がⅡ度あるいはⅢ度の場合、厚生労働大臣が定める疾患に分類され、医療保険の適応となります。

また、ホーン・ヤール重症度が1度、2度の場合でも75歳以上の人は医療保険を使うことができます。

ホーン・ヤール重症度が3度以上の人は年齢に関係なく医療保険が適応となりますが、1度、2度の75歳未満の人の保険はどうなるのでしょうか？

40歳〜74歳の場合、要支援や要介護認定をした人は介護保険の対象となります。一方、40歳以上で要支援や要介護に該当しない人は医療保険の適応となります。

また40歳以下の場合、介護保険の対象にならないため介護保険の適応外となります。そのため40歳以下で訪問看護を利用する場合、医療保険が適応となります。

パーキンソン病の場合、訪問看護介入当初と末期では状態が大きく変わる傾向にあります。そのため経過していく状態に応じた看護の提供が重要となります。

特に重症になると、排便管理や栄養管理、褥瘡予防なども看護対象となっていくでしょう。

パーキンソン病の訪問看護では指示書での注意と保険の内容が経過によって異なってきます。具体的にどのようなものがあるのか説明します。

訪問看護指示書は、介護保険と医療保険、どちらの保険制度を利用して訪問看護を受ける際にも必要となる書類です。主治医が発行してから6ヶ月が指示書の有効期限となります。

また、医療保険適応の対象となる訪問看護では週3回までの利用が可能となります。しかし中には急激に状態が悪化し週3回の利用では看護が行き届かない場合もあります。

急を要する場合または終末期の場合、主治医の許可で適応となるのが特別訪問看護指示書です。特別訪問看護指示書が適用される場合、必要があれば毎日でも訪問看護を利用することが可能となります。

注意が必要なのは、特別訪問看護指示書の有効期限が医師の診療を受けた日から14日以内ということです。通常の訪問看護指示書よりもかなり期限が短いため、期限切れがないか注意する必要があります。

保険には介護保険と医療保険の2種類があります。パーキンソン病の場合症状によって保険の適応が変わってくるので注意が必要となります。

介護保険の場合、医療保険と比べて自己負担額が少ないというメリットがあります。しかし介護サービスの利用を考えると、40歳以下は適応外であることや要介護認定を受けたりケアマネージャーの介入が必要だったりと時間がかかるというデメリットがあります。

また介護保険月の支給限度額があるため、訪問看護と併用して他の介護サービスの利用を考えると必然的に訪問看護の利用が難しくなってしまうというリスクもあります。

医療保険の場合、介護保険のような支給限度額はありません。介護保険が利用できない、重い病気や症状といった理由により医師が必要性を認めることで、医療保険での訪問看護を利用できます。

しかしデメリットとして訪問時間は30〜90分、基本的に訪問看護の利用は週3回までという制限があります。

パーキンソン病を持つ利用者に対し訪問看護を行う上では、利用者に介護保険と医療保険のどちらが適応されるのか把握が難しいこともあります。

しかし『iBow』を利用すれば保険判定が自動で行われるため、医療保険と介護保険のどちらが適応されているのか瞬時に判断することができます。

やり方も簡単で、保険情報と指示書情報を登録しておくだけでどちらの保険が適応なのか自動で判定してくれます。これによって利用保険の選択誤りを防ぐことができ、日々の業務負担の軽減に繋がることでしょう。

パーキンソン病は、症状の変化が初期と末期でかなり差のあるとされている疾患です。

適応される保険も、介護保険および医療保険の両方のケースが考えられるため、訪問看護を行う側からすれば混乱しやすく保険の間違いをしてしまうリスクもあることでしょう。

間違いのリスク軽減のためには自動で保険適応を判定してくれる『iBow』がおすすめです。