No216.【訪問看護】公費54の対象や請求方法について

日本の医療保険制度において、医療保険や後期高齢者医療制度と並んで重要なものに公費負担医療制度があります。

今回は、公費負担医療制度のなかでも「公費54」について、その対象や請求方法を解説します。

1 公費負担医療制度とは
2 公費54とは
3 公費54の対象とは
4 自己負担限度額について
5 公費54の申請方法
6 制度に不安を持っている人も安心『iBow』カスタマーサポート
7 まとめ

公費負担医療制度は、生活保護受給者などの社会的弱者や、難病患者を救済するための制度です。社会的弱者の救済、戦争への国家補償・健康被害への救済、難病・慢性疾患の治療研究と助成、公衆衛生の向上を目的とし、対象者には、本人に代わって国が医療費を負担します。

原則として、公費負担医療制度の対象は定められている疾病や障害の治療のみであり、公費負担医療受給者であっても、一般的なけがや基礎疾患以外の疾患に関する医療費は一般の保険診療となります。しかし、生活保護受給者の場合には、すべての医療が公費負担医療制度の対象となります。

また、国だけでなく自治体が独自におこなう医療費助成制度も存在します。具体的には、医療費の自己負担分を助成する制度や、国の公費負担制度の自己負担分を助成する制度、国の公費負担医療の対象を拡大する制度などがあります。

公費54は正式名称を「難病医療費助成制度」といい、難病のなかでも指定難病に該当する疾患にかかる医療費が助成される制度です。

難病法によると難病は「発病の機構が明らかでなく、かつ治療方法が確立していない希少な疾病であって、当該疾病にかかることにより長期にわたる療養が必要となるもの」と定義されています。

そのなかでも指定難病は、「患者数が日本国において人口のおおむね1/1000程度に相当する数に達せず、かつ、当該難病の診断に関し客観的な指標による一定の基準が定まっているものであって、当該難病の患者の置かれている状況からみて当該難病の患者に良質かつ適切な医療の確保を図る必要性が高いものとして、厚生労働大臣が厚生科学審議会の意見をきいて指定するもの」と定義づけされています。

参考）厚生労働省「特定医療費に係る自己負担上限額管理表等の記載方法について」
https://www.cao.go.jp/

先述のとおり、公費54は難病のなかでも指定難病のみが対象となります。指定難病と診断され、重症度分類等に照らして病状の程度が一定程度以上の場合に、難病法に基づいて医療費が助成されます。

指定難病名には令和4年8月時点で338疾患が該当しており、疾患数は年々増加しています。

医療保険において公費54の対象となるのは、指定難病に関わる以下の項目です。

・診察
・薬剤
・処置・手術などの治療
・在宅における療養上の管理およびその治療に伴う世話・看護
・病院または診療所への入院およびその療養に伴う世話・看護

一方、介護保険における公費54の対象となるサービスは以下のとおりで、通所介護や通所リハビリテーション、訪問介護などは助成対象外となることに注意が必要です。

・訪問看護
・介護予防訪問看護
・訪問リハビリテーション
・介護予防訪問リハビリテーション
・居宅療養管理指導
・介護予防居宅療養管理指導
・介護療養施設サービス
・介護医療院サービス

また、以下のものも助成の対象とはなりません。

・医療保険が適用されない医療費(保険診療外の治療や調剤、個室料等)
・医療機関までの交通費や移送費
・補助具の作成費用
・鍼、灸、あんま、マッサージにかかる費用
・診断書作成にかかる費用
・療養証明書の作成費用

公費54の自己負担限度額は、所得や治療状況に応じて設定されるため、同じ指定難病の場合であっても人によって異なります。階層区分と月額の自己負担上限額の詳細については、以下の記事をご覧ください。

参考)公益財団法人難病情報センター「医療費助成における自己負担上限額(月額)」
https://www.nanbyou.or.jp/entry/5460

また、自己負担割合については、医療保険や介護保険の患者負担割合が3割の人は負担が2割に、医療保険の患者負担割合が2割の人や75歳以上で1割の人、介護保険において患者負担割合が2割や1割の人の場合には、それぞれの制度の負担割合が適用されることになっています。

公費54は自動的に支給されるわけではなく、指定難病と診断された後、以下の書類を揃えたうえで対象患者が都道府県あるいは指定都市に申し出る必要があります。

・特定医療費の支給認定申請書
・指定難病医が記載した診断書(臨床調査個人票)
・住民票
・市町村民税の課税状況が確認できる書類
・健康保険証の写し
・(該当する場合のみ)人工呼吸器等装着者であることを証明する書類
・(該当する場合のみ)世帯内に申請者以外に特定医療費または小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類
・(該当する場合のみ)医療費について確認できる書類

申請後、都道府県あるいは指定都市により審査がおこなわれ、審査を通過した場合には、申請から約3ヵ月ほどで医療受給者証が交付されます。審査に通らなかった場合には、都道府県や指定都市から不認定通知が送付されます。

医療受給者証の有効期間は原則として申請日から1年であり、1年毎に更新手続きが必要となります。

公費54は申請した日からの医療費のみが対象となり、それ以前の医療費をさかのぼって請求することはできないため、指定難病と診断された場合には早めに申請することが重要です。

公費54は、対象疾患も多く、制度や手続きに戸惑う訪問看護関係者は少なくないことでしょう。

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例えば、「指定難病の公費を持っている方は、介護保険を持っていても医療保険優先になりますか」といった細かい問いにも答えてもらえます。

回答としては、「難病医療(法別番号：54)の公費を持っている方が介護保険を持っていても、必ずしも医療保険優先になるわけではありません。難病医療の公費を持っている如何が保険の優先を決めるのではなく、別表7に掲げる疾病等の方であったり、発行された特別訪問看護指示書や精神科訪問看護指示書(認知症を除く)の有効期間内であれば介護保険を持っていても医療保険優先になります。」との返答が得られます。

今回は、公費負担医療制度の一つである公費54について、その対象や申請方法を解説しました。

訪問看護では、あらゆる保険制度や加算についての知識・理解が求められますが、すべてを把握しきるのは難しいことでしょう。

訪問看護専用電子カルテシステム『iBow』を活用し、必要に応じてカスタマーサポートを受けながら、円滑にレセプト業務をすすめていきましょう。